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La réforme hospitalière de 2000

Dossier réalisé par Édith Wild et Jean-Claude Hutchen
In : Le Messager Evangélique, avril 2000

1. La nouvelle politique de santé : rentabiliser pour mieux soigner…

UNE GROGNE PERSISTANTE DES PERSONNELS DE SANTÉ marque les semaines qui passent : la réforme hospitalière semble ne pas faire l'unanimité. Jean-Claude Hutchen en trace ici les grandes lignes, telles que les décisions gouvernementales et régionales la mettent en oeuvre.

Régulièrement, ces derniers temps, l'on a manifesté pour la survie de tel établissement hospitalier, entre autres dans notre région. De grandes structures hospitalières se développent de manière tentaculaire, tandis que des petites semblent avoir de plus en plus de mal à subsister, sans compter le mécontentement croissant des usagers qui doivent se déplacer parfois loin pour des soins lourds et qui sont confrontés à de nombreux problèmes pratiques. Alors, où en est-on? Où veut-on donc aller ?
Il faut noter la spécialisation de la médecine, le développement de nouvelles technologies médicales et autres techniques de plus en plus sophistiquées. En regard de la démographie, cela impose une réforme du système hospitalier, d'autant que l'on observe le développement d'une hiérarchie de l'offre, alors que l'on ne souhaite pas la régulation du système de santé par la concurrence.

Rentabiliser

Le constat que tout ne peut pas être réalisé partout, en particulier pour des raisons de démographie médicale, les contraintes liées à la sécurité avec les exigences de masses critiques d'activité imposent une réforme. Il paraît difficile de satisfaire l'ensemble des besoins de santé dans tous les établissements, d'où la décision du gouvernement et des régions de rationaliser.
Pour le Ministère de la santé, il est clair qu'aucun établissement d'un secteur, fût-il un centre hospitalier de référence, voire un centre hospitalier régional universitaire, ne comporte l'intégralité des installations correspondant à l'ensemble des disciplines et groupes de disciplines, ne dispose de la totalité des équipements lourds ni n'exerce l'ensemble des activités de soins. En outre, la diversité des pathologies, les coûts d'acquisition et d'exploitation des équipements médicaux ultra perfectionnés, les niveaux de compétence et de pratique requis pour les utiliser nécessitent de rentabiliser les investissements et donc de couvrir une population large.

Seuils critiques

La gestion de la proximité s'inscrit alors dans un dispositif d'offre de soins où chaque structure hospitalière accepte de se spécialiser dans un domaine pour favoriser la complémentarité de l'offre. Réguler l'offre de soins par la coopération et la complémentarité plutôt que par la concurrence, permet ainsi d'assurer la cohérence et la diversité de l'offre tout en encourageant chaque établissement à se spécialiser dans les disciplines pour lesquelles il est le plus performant.
Pour garantir la qualité et la sécurité des interventions, certaines activités nécessitent en effet d'être pratiquées très régulièrement, pour remplir plusieurs exigences : il convient de maîtriser parfaitement les nouvelles techniques et technologies et permettre au spécialiste de répéter fréquemment les actes délicats.
Pour exister dans la durée, il faut également rentabiliser le plateau technique ainsi que la présence d'une équipe médicale spécialisée.
Ces impératifs, condition indispensable à la qualité des soins, peuvent ainsi légitimer la concentration de l'activité sur quelques sites par région. Ils rendent nécessaire la mise en place de coopérations entre les établissements de santé.
Par exemple, un chirurgien réalise des opérations parfois très difficiles qui nécessitent un savoir-faire et des automatismes. Il doit être entouré d'une équipe médicale compétente et entraînée et de plus disposer d'un matériel performant. Pour les activités de chirurgie, il est donc essentiel de garantir le respect d'un seuil mini­mal d'activité, une masse critique d'actes réalisés. Les services de chirurgie qui n'ont pas une activité suffisante ne respectent pas les impératifs de sécurité.

Travailler en réseau

Le travail en réseau garantit le maintien d'un service de chirurgie pour des actes courants. Les interventions plus aiguës sont adressées à un établissement de santé plus important. Par le système de partage de postes, un chirurgien peut exercer dans plusieurs établissements et ainsi maintenir le niveau de compétence requis. La participation à des interventions plus lourdes dans des centres hospitaliers importants lui permettra en outre de conserver la technicité des actes difficiles.
Les réseaux s'inscrivent ainsi dans une approche décloisonnée des soins, entre les secteurs ambulatoire et hospitalier et entre le court séjour, les soins de suite et les soins de longue durée mais également le médico-social.
Du fait des contraintes liées à la démographie médicale et aux exigences de masse critique d'activité, l'offre de soins doit donc correspondre à un dispositif gradué faisant appel non seulement aux ressources hospitalières publiques et privées, mais aussi, très largement, à la médecine ambulatoire, à la médecine de ville et au secteur médico-social afin de mettre en oeuvre des missions non plus concurrentes mais complémentaires.
Les réseaux ne doivent pas être considérés comme des moyens de conquête de territoire, mais comme une répartition du savoir et du savoir-faire. Ils doivent ainsi permettre une politique d'échange et de collaboration, de remise à niveau des équipes médicales et soignantes.
Les objectifs d'un réseau de soins visent à améliorer la qualité des soins par une meilleure orientation des patients en permettant l'adéquation entre les besoins qu'ils expriment et les compétences présentes au sein du réseau.

Articulations

La santé est un tout. Les domaines de compétences ayant trait à la santé sont multiples. La qualité est un principe fondamental qui doit être retenu pour l'organisation de l'offre de soins. La qualité est définie au sens large, incluant la notion de sécurité. Cet engagement résolument volontaire, qui fait partie intégrante des missions des établissements de santé, passe par le développement des nouveaux modes de prise en charge comme les alternatives à l'hospitalisation.
Une des préoccupations des années à venir est le développement de la chirurgie ambulatoire. Cette évolution améliore grandement la qualité des soins, à la satisfaction du patient, et constitue un facteur de dynamisme et de décloisonnement des établissements.
La santé coûte cher, mais il reste à espérer que le seul argument motivant finalement les décisions gouvernementales et régionales ne soit pas le seul souci économique, car c'est de l'homme qu'il s'agit. Puisse-t-on ne pas l'oublier!


2. Médecine de performance, médecine de l'Humain ? Le progrès en question

« Le patient a besoin d'être reconnu avec sa fragilité et d'accepter sa finitude. »

LE DÉVELOPPEMENT DU SAVOIR ET DES TECHNIQUES MEDICALES est remarquable. La fascination qu'exerce !a médecine sur les étudiants et sur le public n'est pas à prouver. La médecine moderne, à juste titre, est qualifiée de médecine de pointe, de médecine performante, qui assure une qualité de soins et une sécurité sans égales. Après une période bénie d'expansion, la médecine se trouve devant des interrogations.

« La médecine », affirme le professeur Sicard, chef de service de médecine interne à l'hôpital Cochin et président du comité national d'éthique, lors d'une conférence donnée récemment sur les enjeux actuels de l'éthique, « est devenue une médecine de chiffres et d'images ». Un malade qui avait passé par des radios, des échographies, des scintigraphies et même par le scanner m'avouait: « C'était comme au cinéma, sauf que ça a duré tout l'après­midi. J'étais face à des écrans de toutes sortes, je voyais des images que je ne comprenais pas, j'entendais des bruits dont j'ignorais la signification. J'étais impressionné. » Ce même malade, fasciné par leur toute puissance, acceptait d'être le jouet des machines. Il hésitait à se faire palper, redoutait le contact des mains qui l'examinaient, tout en se plaignant que la relation avec son médecin était difficile, parce qu'il ne comprenait pas son langage: « je ne comprends rien à ce que dit le docteur. Il parle son jargon. C'est trop compliqué pour moi. Je n'ose pas lui poser de questions. »
La médecine est devenue une médecine virtuelle, une médecine d'images.
Elle a fait des progrès remarquables au niveau de la prévention, mais elle a aussi nourri des espoirs inconsidérés pour ce qui est de la prédiction. Le malade veut savoir ce qu'il risque d'encourir, afin de s'en protéger.
A garantir les soins les meilleurs dans des conditions de sécurité optimales, elle risque, selon Sicard « l'extension abusive du principe sécuritaire ».
Des personnes ayant fait un séjour en Angleterre ont été exclues du don du sang sous prétexte qu'elles pouvaient être atteintes de la maladie de la vache folle. Des entreprises ont été fermées dans des délais très brefs à cause de listériose. Tout cela pour assurer la sécurité. La médecine est devenue une médecine de consommation et il est urgent de contenir cette revendication du « toujours plus ».

Reste bien sûr le problème du coût de la médecine. Les techniques médicales coûtent cher. « La santé n'a pas de prix » : cet adage est devenu un leitmotiv et une règle que chacun s'approprie. L'expression « ma santé n'a pas de prix » est devenue une évidence qui a abouti à ce que le prix de la santé est devenu dément. Le patient exige des garanties. Il demande des examens lourds par souci de sa santé, prescrits par le médecin qui lui, veut éviter d'éventuelles poursuites (judiciaires). La multiplication des vérifications issues de la curiosité et de la peur est un gaspillage énorme. « Les mêmes examens mis au service d'une politique cohérente de la santé publique ont plus d'efficacité », reconnaît Didier Sicard.

Un bienfait, le progrès de la médecine? Oui, cependant les médecins restent incapables de « traiter mieux qu'Hippocrate les bobos quotidiens » affirme Didier Sicard. On ne revient pas en arrière. Mais de toute urgence il incombe de revenir à ce qui est le centre de la médecine, la personne malade. Le patient a besoin à la fois d'être reconnu avec sa fragilité et ses limites comme une personne et non comme un instrument et d'accepter sa condition, sa finitude. Se sentant morcelé et absent des décisions, il aspire à être sujet et est fatigué de la multiplication des soins dont il est l'objet.
Une accumulation de connaissances pointues « ne suffit pas à entretenir de bonnes relations », affirme le professeur Sicard. Car le malade désire avant tout être entendu et accompagné dans ses préoccupations. Il aspire à une rencontre vraie. « Merci, vous m'avez fait du bien », s'entendent fréquemment dire ceux qui osent s'asseoir un moment au chevet d'un malade pour l'assurer de leur présence et de leur écoute.
Une dame que je visitais parlait ainsi des médecins : « Ils m'ont fait tous les examens possibles et inimaginables, prises de sang, échographies, radios, scanner... ils n'ont rien trouvé. C'est normal. Je ne suis plus toute jeune. Qu'on me laisse en paix »
Cette patiente ne cherchait pas tant à être guérie qu'à être prise au sérieux dans sa personne, à être écoutée. Mais, comme dit le professeur Sicard, « la puissance ne supporte pas l'écoute ».

Et si la médecine devenait une médecine d'accompagnement de la personne dans sa globalité? Rares sont encore les soignants qui partagent l'avis de ce médecin de soins palliatifs, qui à la question de savoir comment il vivait sa profession, répondait : « La mort fait partie de la vie. Ma conception n'est pas qu'un malade doit guérir à tout prix, mais qu'il puisse obtenir les soins dont il a besoin et d'une écoute attentive, pour qu'il puisse rester digne et pleinement humain jusqu'au bout. »

N' est-ce pas aussi la vocation de la médecine que d'articuler un discours qui prend en compte la question du sens, au nom du Dieu incarné, et de permettre à la souffrance de se dire ?

 

3. L’hôpital et sa réforme : le point de vue d'un gestionnaire

La réforme hospitalière, pourquoi, comment? Quelques explications de M. Guillot, directeur général adjoint aux hôpitaux universitaires de Strasbourg.

La réforme de l'hôpital s'avère indispensable « d'abord pour faire face aux dépenses », affirme M. Guillot. Ces dernières ont été favorisées par l'augmentation et le vieillissement de la population, par le progrès des techniques et la multiplication des actes médicaux, qui ont entraîné une augmentation du personnel soignant. Le marché des produits médicamenteux s'est amplifié au-delà de toute mesure, de sorte qu'il devient urgent de maîtriser les dépenses.
Un autre impératif est la prise en compte du malade. « Il s'agit de redonner au patient la place qui lui revient: une charte du malade a été mise en place pour favoriser le respect de la personne, avec ses droits mais aussi ses devoirs. »

Un équilibre délicat

Maintenir une cohérence entre les deux objectifs n'est pas facile. Pour favoriser le rééquilibrage budgétaire, l'argent est désormais attribué par décision parlementaire, ce qui signifie que la santé fait partie des choix politiques de la nation. Cependant, l'argent octroyé l'est différemment suivant les régions. Un infléchissement devra être trouvé à long terme afin de réduire les inégalités. Cependant, souligne M. Guillot, « la satisfaction des soignants n'est pas dépendante des moyens financiers dont ils disposent. Car l'argent ne peut pallier ni le stress ni les compétences. La grève dans les services de réanimation de Hautepierre a eu lieu alors que les techniques sont performantes et le matériel suffisant. Il y a un ajustement à trouver entre les décisions collectives et les modes de vie locaux », affirme M. Guillot.

Une nécessaire concertation

Pour cela, l'hôpital ne peut plus s'isoler. La réforme incite au regroupement de communautés d'hospitalisation, afin d'éviter les compartimentages. « L'hôpital, bien qu'autonome, doit être plus ouvert, ajoute M. Guillot. Mais la convergence des divers intérêts est loin d'être une réalité.
Pour permettre au malade des soins de qualité en toute sécurité, effectuer de bons diagnostics ne suffit pas. Encore faut-il que le malade soit soigné au bon moment. Une concertation entre les services est souhaitable... Il s'agira de trouver un équilibre entre la notion de risque et celle de responsabilité, pour ne pas être en porte à faux par rapport à la loi.
Enfin, si le patient est au coeur de la réforme et qu'il dispose d'une charte sur ses droits et devoirs, il ne faut pas oublier qu'en arrivant à l'hôpital, il est fragilisé et souvent perdu. Il lui est difficile de faire face à la pression de la machine hospitalière. « Le malade est de plus en plus informé. Veillons à ce qu'il soit de plus en plus écouté. »
D'après M. Guillot, la réforme manifeste une réelle volonté de démocratisation entre l'institution et le patient. Des inquiétudes demeurent: la plus grave est celle de l'avenir des spécialités hospitalières. Les spécialistes prêts à assumer les exigences et les risques liés à leur travail se font rares. D'autre part, la mise en oeuvre de la couverture médicale de base est encore bien timide.
Réaliser cette réforme prendra du temps et n'ira pas sans souffrance.


4. Le point de vue du médecin : innover, et respecter

Que pensent les médecins au travail dans les hôpitaux et confrontés aux difficultés quotidiennes du monde de la santé ? Jean Claude Hutchen a rencontré le docteur Antoine Sprenger, « urgentiste » dans un hôpital de Forbach.

Que pensez-vous des mouvements dans le monde de la santé?

Il faut bien se rendre à l'évidence, le monde de la santé vit une situation morose et de plus en plus le malaise s'installe au point de créer des situations très difficiles dans les services. Il y a en premier lieu, et il faut le dire ainsi, une pénurie de personnels soignants, notamment aides-soignants et surtout infirmiers. Il n'est pas normal qu'une infirmière et une aide­soignante se partagent quarante lits dans des services parfois lourds. Ceci entraîne inévitablement une baisse de qualité des soins, vu le manque de disponibilité pour le temps de l'échange avec les malades.
Les familles des patients sont à juste titre mécontentes, mais les médecins hospitaliers ne sont pas les décideurs. Les hôpitaux perçoivent des pouvoirs publics une enveloppe globale. L'administration hospitalière gère des moyens en baisse constante.

À ceci s'ajoutent les difficultés liées aux trente cinq heures, qui constituent un casse-tête pour l'organisation du travail. On devrait tenir davantage compte des horaires de travail des personnels et éviter, comme cela se présente souvent, que des médecins urgentistes ne travaillent 120 heures par semaine lorsqu'aux journées de travail s'ajoutent les gardes et que, faute de personnels en suffisance, il faut pallier le manque. Que l'on n'aille pas s'étonner alors d'une baisse de la concentration et des réflexes du médecin, ce qui peut avoir de fâcheuses conséquences. Dans le cas d'un « pépin », c'est le médecin qui prendra et pas l'administration.

Peut-on parler d'un ras-le-bol ?

Il faut faire de plus en plus, avec de moins en moins de moyens. L'État et les instances de tutelle financent l'hôpital et imposent des redéploiements, c'est-à-dire le déplacement de personnels en des lieux où l'on estime qu'ils sont plus utiles. Parfois, on se voit dans l'obligation de fermer des services, et ce n'est pas toujours justifié. Ce qui est surtout dommage, c'est qu'on a l'impression de ne pas être écouté, car ceux qui décident ne viennent presque jamais sur le terrain constater à la base les problèmes que nous rencontrons. Nous voulons pratiquer une médecine de la personne, prendre notre temps pour intervenir au mieux. Malheureusement nous sommes toujours à la course, au point de devoir parfois faire des tris entre les différents cas d'urgence.

Pensez-vous que les récentes décisions vont dans le sens d'une médecine de qualité ?

Je crois que les décisions récentes de rationalisation de la santé peuvent donner de bons résultats, à condition de rester vigilants. Il faut bien reconnaître que l'on fait trop d'examens inutiles. Dans mon service, il est des gens qui, pour des petits bobos sans conséquences graves, exigent des radios et abusent de la technique alors que le diagnostic ne l'exige pas. On a l'impression que des patients fonctionnent avec la médecine sur le même schéma qu'avec le supermarché, où l'on achète souvent des choses inutiles. Je pense que du côté des patients et des familles, il y aurait des choses à réformer.

La santé trop chère, est-ce un argument ?

Il est évident que la santé coûte cher, mais c'est le devoir de l'État de veiller à la qualité de la médecine, des soins, de l'accompagnement des malades. C'est vrai aussi que certains services nécessitent des matériels très onéreux qui deviennent très vite obsolètes et donc sont à remplacer. C'est la raison pour laquelle le souci du Ministère de la santé me paraît à l'origine louable et plein de bonnes intentions. Pour des interventions lourdes, dans le domaine de la cardiochirurgie, de la neurochirurgie, il me semble justifié qu'il y ait de grands centres car on ne peut pas financièrement tenir la route en multipliant ces structures. II est bon de faire la part des choses, à condition que toutes ces réformes ne soient pas motivées par les seuls critères de chiffres.


5. Le point de vue de l'infirmière : prendre soins des soignants

Andrée est infirmière depuis 15 ans aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Elle témoigne de ses difficultés.

Comment vivez-vous la réforme hospitalière ?  

Une recherche approfondie a été effectuée pour favoriser au malade l'accès à l'information, pour le responsabiliser: elle a abouti à une charte du patient... Malheureusement, les normes valables pour le patient ne sont pas toujours appliquées pour le personnel soignant. On nous demande à nous, infirmières, de prendre en compte la globalité de la personne, notamment des malades, et on agit différemment à notre égard. Je souhaite une même loi pour tous, le même respect pour tous.

Quelles sont les répercussions concrètes de la réforme ?

Au fil des années, les rapports entre l'administration, la direction et les soignants se sont dégradés. Les pressions auxquelles sont soumises les infirmières rendent parfois leur pratique difficile. Le personnel a été réduit par mesure d'économie. Le personnel parti à la retraite n'a pas été remplacé. Et bien des emplois sont contractuels. Ce qui crée un malaise. Les dysfonctionnements sont fréquents dans les services. Si une infirmière est absente, il y a surcharge de travail pour les autres. C'est la course. Je suis constamment sous pression. Souvent, j'ai l'impression que la joie au travail, la liberté dans les relations ont tendance à disparaître.

Comment faire face aux tensions que vous vivez quotidiennement ?

Gérer les frustrations est difficile. Car c'est la communication qui fait défaut. Et lorsque la communication est parasitée, délicate, voire impossible, les malades en font les frais. Les infirmières ne sont pas assez nombreuses par rapport à la charge de travail qui leur est demandée. Dans le service privé où je travaille, il y a deux personnes soignantes pour huit lits, dans d'autres services, il y a parfois trois personnes seulement pour une trentaine de lits. Ce n'est pas normal.
Un malade est une personne en souffrance. Il exprime son mal-être en étant angoissé ou agressif.. Entre les prises de sang, les toilettes, les pansements, les perfusions, les soins, la distribution de médicaments et l'aide aux repas, où trouver les espaces de dialogue nécessaires au bien­être du patient, qui sont prioritaires ?

Vos souhaits ?

Apprendre à devenir partenaires, se respecter mutuellement, assumer sa fonction de manière constructive. C'est un cheminement exigeant mais passionnant qui contribue à l'épanouissement des soignants comme à celui des malades.


6. Le point de vue d'un anesthésiste : soigner mieux et autrement

Jean-Gustave Hentz est anesthésiste depuis 1978 aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Ses difficultés et ses espérances? Édith Wild les a recueillies.

Pourquoi une restructuration ?

L'hôpital civil hérite d'un long passé. Sa structure pavillonnaire est génératrice d'inconvénients, en particulier d'un manque de communication entre les cliniques : Ainsi, un corps de brancardiers a été institué pour véhiculer les malades d'une unité à l'autre. Il en résulte un coût financier important et une dépense d'énergie et dé temps considérable pour le personnel et pour les malades. Le système pavillonnaire est dépassé et empêche la mise en commun des ressources.
Le projet du nouvel hôpital est un projet qui regroupe tous les services. Il prévoit la suppression de lits pour répondre à des critères de rentabilité. L’Alsace est suréquipée en lits hospitaliers, non seulement au niveau des cliniques privées, mais aussi au niveau de l'hôpital public. En ce moment, l'hôpital civil de Strasbourg compte mille lits, le nouvel hôpital n'en comptera que 850. Les structures sont prévues, mais fonctionneront-elles avec des moyens humains insuffisants ?

Quelles sont les conséquences du projet de réforme dans votre profession ?

Mon objectif est de garantir les soins de qualité dans des conditions de sécurité optimales. Mais rendre cette prestation au malade ne peut se faire en gardant le même effectif.
Surtout que la spécialité d'anesthésiste a bien changé ces dernières années. Autrefois, un anesthésiste travaillait uniquement au bloc opératoire. À présent, il intervient en réanimation chirurgicale, au Samu et est sollicité pour la prise en charge de la douleur et pour des interventions en soins palliatifs. Sa formation requiert une spécialisation et des diplômes complémentaires.
Depuis trois ans, l’ anesthésiste se trouve chargé de consultations obligatoires pour les malades 48 heures avant leur opération. Terminée la méthode latine où le patient pouvait dire : « Docteur, je vous fais entièrement confiance. La responsabilisation du malade, conséquence directe de l'influence anglo­saxonne protestante, est pour certains médecins difficile à gérer.
Tout ceci prend du temps. Hier matin, j'étais au bloc opératoire entre 8 h et 13 h; puis j'ai rencontré des malades pour une visite pré-anesthésique avant d'être sollicité pour la réadaptation des patients au service douleur… Et cette nuit, j’étais de garde : Ma semaine a souvent 65 heures. Instaurer le repos de sécurité obligatoire comme pour les routiers ou les pilotés d'avion me paraît être une priorité pour nous médecins... pour le plus grand bien et des soignants et des malades.

Vos perspectives ?

Une solution serait de favoriser, comme aux Etats-Unis ou dans certaines cliniques, la chirurgie ambulatoire. Des interventions dans la journée permettraient de diminuer les frais, en particulier le coût de la santé au niveau de l’état. Pour cela, il faudrait créer toute une structure... Aux États Unis, les malades qui nécessitent une intervention bénigne logent à l'hôtel les nuits précédant et suivant leur opération: Goût d'une nuit à l'hôtel, 250 F, alors qu'une journée d'hospitalisation se chiffre à plus de 2000 F.
Je souhaite que les ressources existantes soient mieux utilisées : centraliser au lieu de parcelliser, favoriser et susciter un véritable travail d'équipe pour une collaboration efficace à tous les niveaux.